年　　月　　日　　
　　　（あて先）印西地区消防組合
　　　　　　　　管理者
住　　所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
連絡先　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　
　　次のとおり公文書の任意的な開示を申し出ます。
開示の申出に係る
公文書の名称
又は内容　　　　　		
申出の区分	　□　　請求権者以外　　　　　□　　条例適用以外の公文書	
希望する開示の方法	　□　閲覧　　□　視聴　　□　写しの交付　（□　郵送等希望）	
備考		

　注１　この申出は、実施機関に開示義務のない任意的開示を求めるものです。
　　２　各欄に必要事項を記入し、該当する□内にレ印を記入してください。
　　３　公文書を特定するための補足事項がある場合には、備考欄に記入してください。
　　４　任意的開示の申出は、公文書の開示請求の手続どおりに行われない場合があります。

　〔処理欄〕この欄には記入しないでください。
受付年月日	事　　務　　担　　当　　課	事務担当課収受年月日	

電話番号　　　　（　　）

（内線）