開　　 示 　　請　　 求 　　書
年　　月　　日　　
（あて先）印西地区消防組合
管理者
住　　所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
連絡先　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　
　　印西地区消防組合情報公開条例第６条第１項の規定により、次のとおり開示請求をします。
開示請求に係る公文書の名称又は内容		
印西地区消防組合情報公開条例第５条に規定する公文書の開示を請求できるものの区分	□　管内に住所を有する者
□　管内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
　（事務所等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　（所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　管内に存する事務所又は事業所に勤務する者
　（勤務先の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　（所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　管内に存する学校に在学する者
　（学校の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　（所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　実施機関が行う事務事業に利害関係を有するもの
　利害関係の内容

希望する開示の方法	□閲覧　　□視聴　　□写しの交付　　（□郵送等希望）	
備考		
　注１　各欄に必要事項を記入し、該当する□内にレ印を記入してください。
　　２　公文書を特定するための補足事項がある場合には、備考欄に記入してください。

　〔処理欄〕この欄には記入しないでください。
受付年月日	事　　務　　担　　当　　課	事務担当課収受年月日	

電話番号　　　　（　　）

（内線）