別　記
第１号様式（第４条）
年　　月　　日

（あて先）印西地区消防組合消防長

印西地区消防組合インターンシップ受入申込書

印西地区消防組合インターンシップの実施に関する要綱第４条第１項の規定により、下記のとおり申し込みます。

記

（学生記入欄）
ふりがな			
氏名	
		
学校名
学部学科名／学年	
		
現住所		
緊急連絡先
（住所・氏名・電話）	
	
実習希望場所		
実習希望期間	　月　日　から　月　日までの　日間	
参加の動機
（実習への期待）		

（学校記入欄）
担当及び連絡先	担当部署・担当者		
	住所		
	電話・ＦＡＸ		
	メールアドレス