危険物
⑯火災に関連する危険物等の状況：
査察
⑰査察の状況：
発見
⑱発見の状況：
通報
⑲通報の状況：
初期消火
⑳初期消火の状況：
延焼
延焼の状況：
防火戸等の効果：消防活動
救出・救護の状況：
避難
避難階段の状況：
避難の状況：
死傷者
死傷者の住所・氏名：
死傷者の生年月日・性別：
死因・病名・程度：
死傷者の区分：
避難方法：
受傷区分：
受傷状況：
その他
その他：
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火災番号 |
― |
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火災出動時における見分調書 |
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表記の火災について、 として火災現場に出動し下記のとおり見分した。 年 月 日 印西地区消防組合 消防署 階級・氏名 印 |
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出火場所 |
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出火年月日 |
年 月 日 |
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火災番号 |
― |
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実況(鑑識)見分調書(第 回) |
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表記の火災について関係者の承諾を得て、次のとおり現場を見分した。 年 月 日 印西地区消防組合 消防署 階級・氏名 印 |
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日時 |
年 月 日 時 分 開始 時 分 終了 |
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場所及び物件 |
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立会人 |
住所 |
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職・氏名 ( 歳) 生 |
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火災番号 |
― |
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鑑定(実験)見分調書(第 回) |
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表記の火災について、 を次のとおり見分した。 年 月 日
印西地区消防組合 消防署 階級・氏名 印 |
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日時 |
年 月 日 時 分 開始 時 分 終了 |
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場所 |
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物件 |
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縮尺 |
1／ |
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日時 |
月 日 時 分頃 |
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場所 |
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作成者 |
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火災現場記録写真
撮影者 階級・氏名 印
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No. 第図番 |
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No. 第図番 |
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No. 第図番 |
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No. 第図番 |
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火災番号 |
― |
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|
防火管理等調査書 |
|||
|
表記の火災について、火災の要因並びに死傷者等の状況を次のとおり調査した。 出火場所 出火年月日 年 月 日 年 月 日 印西地区消防組合 消防署 階級・氏名 印 |
|||
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付近の状況 |
①気象の状況： |
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|
②直近水利の状況： |
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③消防活動上支障の有無： |
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建物 |
④火元対象物の状況： |
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⑤出火時の使用状況： |
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設備 |
⑥消防用設備の設置状況： |
||
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|
⑦点検状況： |
|||
|
⑧作動状況 |
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|
⑨消防隊の活用状況： |
|||
|
防火管理 |
⑩防火管理者の状況： |
||
|
⑪消防訓練実施状況： |
|||
|
⑫統括防火管理の状況： |
|||
|
⑬消防計画等の状況： |
|||
|
⑭防火対象物定期点検報告の状況： |
|||
|
⑮防炎物品： |
|||
その2
|
危険物 |
⑯火災に関連する危険物等の状況： |
|
|
|
|
査察 |
⑰査察の状況： |
|
|
|
|
発見 |
⑱発見の状況： |
|
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通報 |
⑲通報の状況： |
|
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初期消火 |
⑳初期消火の状況： |
|
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延焼 |
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消防活動 |
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避難 |
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死傷者 |
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その他 |
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火災番号 |
― |
|
質問調書(第 回) |
||
|
年 月 日 時 分頃、 市 に発生した火災について、下記の者に質問したところ任意に、次のとおり供述した。 住所 職業(職)氏名 電話 年 月 日( 歳) |
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供述者 氏名 |
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質問開始時間 |
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質問終了時間 |
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印西地区消防組合 |
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消防署 |
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階級・氏名 印 |
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火災番号 |
― |
|
状況聴取書(第 回) |
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|
年 月 日 時 分頃、 市 に発生した火災について、下記の者に質問したところ次のとおり聴取した。 住所 職業(職)氏名 電話 年 月 日( 歳) |
||
|
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|
質問開始時間 |
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|
質問終了時間 |
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印西地区消防組合 |
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消防署 |
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階級・氏名 印 |
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火災番号 |
― |
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火災原因認定書 |
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|
表記の火災について、次のとおり認定した。 年 月 日 印西地区消防組合 消防署 階級・氏名 印 |
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出火場所 |
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出火年月日 |
年 月 日 |
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火災番号 |
― |
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略式火災原因認定書 |
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表記の火災について、本職は火災原因を次のとおり認定した。 年 月 日 印西地区消防組合 消防署 階級・氏名 印 |
|||
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出火場所 |
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出火年月日 |
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実況見分日時 |
開始時分： 年 月 日 時 分 終了時分： 年 月 日 時 分 |
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判定結果 |
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焼損物 |
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り災物件明細報告書
年 月 日
印西地区消防組合
消防署長 様
住所
氏名 印
下記のとおり相違ありません。
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り災場所 |
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り災月日 |
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名称及び責任者職・氏名 |
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世帯人員 |
氏名 |
続柄 |
年齢 |
性別 |
氏名 |
続柄 |
年齢 |
性別 |
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火災保険加入状況 |
被保険物件 |
契約会社名 |
契約金額 |
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万円 |
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万円 |
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万円 |
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万円 |
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り災後の連絡方法 |
住所 |
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名称 |
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電話 |
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(注) 裏面をよく読んで記入してください。
記入上の注意事項
1 この報告書は、消防法第34条に基づき提出を求めるものです。
2 この報告書を提出しない場合は、り火災証明書の発行ができないこともあります。
3 この報告書は、7日以内に提出してください。
4 記入要領は、家具・什器・衣類・寝具・器具・工具・書画・骨とう・美術工芸品・貴金属宝石類・設備・現金・商品・製品・半製品・原料・材料・その他の別に順序よくはっきり書いてください。
5 焼・水・破の別に、火災によって焼けた物を(焼)、火災を消すために使用した水で濡れた物を(水)、火災で壊れた物及び消火のために壊された物を(破)に〇で囲んでください。
6 問い合わせは、 消防署 TEL ― 担当 まで連絡してください。
※印の欄は、記入しないでください。
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不動産(建物) |
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建物構造 |
屋根 |
外壁 |
階数 |
建築面積 |
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地上 |
地下 |
m 2 |
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延べ面積 |
3.3m 2 (坪)単価 |
総金額 |
建築(取得)年月日 |
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m 2 |
万円 |
万円 |
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建物構造 |
屋根 |
外壁 |
階数 |
建築面積 |
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地上 |
地下 |
m 2 |
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延べ面積 |
3.3m 2 (坪)単価 |
総金額 |
建築(取得)年月日 |
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m 2 |
万円 |
万円 |
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動産 (家財・立木等) |
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品名 |
焼水破の別 |
数量 |
単価 |
金額 |
購入年月日 |
耐用年数 ※ |
残存率 ※ |
減損率 ※ |
査定額 ※ |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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動産 (家財・立木等) |
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品名 |
焼水破の別 |
数量 |
単価 |
金額 |
購入年月日 |
耐用年数 ※ |
残存率 ※ |
減損率 ※ |
査定額 ※ |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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焼水破 |
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火災損害状況調書
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出火日時 |
年 月 日 時 分頃 |
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り災場所 |
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建物 |
建築年月 |
年 月 |
火元 類焼 |
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階数 |
／ |
面積(m 2 ) |
建 |
構造 |
|
|||||||
|
延 |
建物用途 |
|
||||||||||
|
り災人員 |
人 |
り災程度 |
全損 半損 小損 |
|||||||||
|
建物損害状況 |
|
焼き |
円 |
|||||||||
|
消火 |
円 |
|||||||||||
|
爆発 |
円 |
|||||||||||
|
計 |
円 |
|||||||||||
|
収容物損害状況 |
|
焼き |
円 |
|||||||||
|
消火 |
円 |
|||||||||||
|
爆発 |
円 |
|||||||||||
|
計 |
円 |
|||||||||||
|
車両・船舶等 |
名称 |
|
購入年月 |
年 月 |
||||||||
|
年式型式 |
|
購入金額 |
円 |
|||||||||
|
車両番号 |
|
自家・営業別 |
自家用 営業用 |
|||||||||
|
車両等損害状況 |
|
焼き |
円 |
|||||||||
|
消火 |
円 |
|||||||||||
|
爆発 |
円 |
|||||||||||
|
計 |
円 |
|||||||||||
|
積載物損害状況 |
|
焼き |
円 |
|||||||||
|
消火 |
円 |
|||||||||||
|
爆発 |
円 |
|||||||||||
|
計 |
円 |
|||||||||||
|
林野・その他 |
損害状況 |
|
焼き |
円 |
||||||||
|
消火 |
円 |
|||||||||||
|
爆発 |
円 |
|||||||||||
|
計 |
円 |
|||||||||||
|
火災保険 |
保険会社 |
契約者氏名 |
契約年月 |
契約金額 |
損害額合計 |
|||||||
|
|
|
|
千円 |
千円 |
||||||||
|
|
|
|
千円 |
|||||||||
|
本火災について、本職が(り災申告なし・損害が軽微)損害調査を実施したところ上記のとおりである。 年 月 日 印西地区消防組合 消防署 階級・氏名 印 |
||||||||||||
|
建物 |
|||||
|
建物・収容物損害 |
品名 |
数量 |
単価 |
金額 |
査定額 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
車両・船舶等 |
|||||
|
車両・積載物損害 |
品名 |
数量 |
単価 |
金額 |
査定額 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
林野・その他 |
|||||
|
損害 |
品名 |
数量 |
単価 |
金額 |
査定額 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(No. )
損害査定書1(木造建築物)経過年数及び建築時単価が判明している場合
|
対象者氏名 |
|
所在地 |
|
||||
|
構造・階層延べ面積 |
造 階建 延べ m 2 |
用途 |
|
建築年月日 |
|
||
|
建築時価額 |
万円 |
建築時単価 |
千円 |
経過年数 |
年 |
残存率 |
|
|
建築時建築費指数 |
|
り災時建築費指数 |
|
焼損面積 |
m 2 |
焼損表面積 |
m 2 |
計算1
1式
2式
3式
(再建築費単価)×(残存率)×(補正係数)≒(時価単価)
( )×( )×( )≒( )
4式
計算2 焼損表面積の場合 (No. の )
|
区分部分別 |
A 部分別構成割比率 ( )内はホール式の建物 |
B 時価単価 (円) |
C 3.3m 2 当たり損害額 (円) |
D 焼損 |
E 損害額 (円) |
|
|
屋根 |
0.10(0.13) |
|
|
|
|
|
|
小屋組 |
0.11(0.14) |
|
|
|
|
|
|
基礎 |
0.06(0.09) |
|
|
|
|
|
|
柱 |
0.09(0.12) |
|
|
|
|
|
|
外壁 |
0.08(0.09) |
|
|
|
|
|
|
内壁 |
0.10(0.08) |
|
|
|
|
|
|
天井 |
0.04(0.04) |
|
|
|
|
|
|
床 |
0.09(0.05) |
|
|
|
|
|
|
造作 |
0.06(0.07) |
|
|
|
|
|
|
建具 |
0.10(0.07) |
|
|
|
|
|
|
その他工事 |
0.04(0.04) |
|
|
|
|
|
|
建築設備 |
0.13(0.08) |
|
|
|
|
|
|
計 |
式 A×B＝C C×D＝E |
|
||||
|
≒ 千円 |
||||||
|
調査年月日及び調査員氏名 |
年 月 日 階級・氏名 印 |
|||||
(No. )
損害査定書2(木造建築物)建築時単価が不明の場合
|
対象者氏名 |
|
所在地 |
|
|||||||||
|
構造・階層延べ面積 |
造 階建 延べ m 2 |
用途 |
|
建築年月日 |
|
|||||||
|
経過年数 |
年 |
残存率 |
|
建築時建築費指数 |
|
り災時建築費指数 |
|
焼損面積 |
m 2 |
|||
|
焼損表面積 |
m 2 |
|||||||||||
計算1
|
部分別 |
構造別 |
評点数 |
部分別 |
構造別 |
評点数 |
|
屋根 |
|
|
内壁 |
|
|
|
基礎 |
|
|
天井 |
|
|
|
外壁 |
|
|
床 |
|
|
|
柱 |
|
|
建具 |
|
|
|
造作 |
|
|
その他の工事 |
|
|
|
計(部分別評点数合計) |
|
||||
6式
(評点数の合計)＋{(評点数の合計)×0.15}≒(建物の3.3m 2 当たりの評点数)
( )＋{( )×0.15}≒( )
7式
(建物の3.3m
2
当たりの評点数)×
≒(再建築費指数)
3式
(再建築費単価)×(残存率)×(補正係数)≒(時価単価)
( )×( )×( )≒( )
4式
計算2 焼損表面積の場合 (No. の )
|
区分部分別 |
A 部分別構成割比率 ( )内はホール式の建物 |
B 時価単価 (円) |
C 3.3m 2 当たり損害額 (円) |
D 焼損 |
E 損害額 (円) |
|
|
屋根 |
0.10(0.13) |
|
|
|
|
|
|
小屋組 |
0.11(0.14) |
|
|
|
|
|
|
基礎 |
0.06(0.09) |
|
|
|
|
|
|
柱 |
0.09(0.12) |
|
|
|
|
|
|
外壁 |
0.08(0.09) |
|
|
|
|
|
|
内壁 |
0.10(0.08) |
|
|
|
|
|
|
天井 |
0.04(0.04) |
|
|
|
|
|
|
床 |
0.09(0.05) |
|
|
|
|
|
|
造作 |
0.06(0.07) |
|
|
|
|
|
|
建具 |
0.10(0.07) |
|
|
|
|
|
|
その他工事 |
0.04(0.04) |
|
|
|
|
|
|
建築設備 |
0.13(0.08) |
|
|
|
|
|
|
計 |
式 A×B＝C C×D＝E |
|
||||
|
≒ 千円 |
||||||
|
調査年月日及び調査員氏名 |
年 月 日 階級・氏名 印 |
|||||
(No. )
損害査定書3(木造建築物)経過年数及び建築時単価が不明の場合
|
対象者氏名 |
|
所在地 |
|
||||||
|
構造・階層延べ面積 |
造 階建延べ m 2 |
用途 |
|
第4表消耗度による残存率 |
|
||||
|
り災時の建築費指数 |
|
焼損面積 |
m 2 |
焼損表面積 |
m 2 |
||||
計算1
|
部分別 |
構造別 |
評点数 |
部分別 |
構造別 |
評点数 |
|
屋根 |
|
|
内壁 |
|
|
|
基礎 |
|
|
天井 |
|
|
|
外壁 |
|
|
床 |
|
|
|
柱 |
|
|
建具 |
|
|
|
造作 |
|
|
その他の工事 |
|
|
|
計(部分別評点数合計) |
|
||||
6式
(評点数の合計)＋{(評点数の合計)×0.15}≒(建物の3.3m 2 当たりの評点数)
( )＋{( )×0.15}≒( )
7式
(建物の3.3m
2
当たりの評点数)×
≒(再建築費指数)
8式
(再建築費単価)×(第4表消耗度による残存率)×(補正係数)≒(時価単価)
( )×( )×( )≒( )
4式
計算2 焼損表面積の場合 (No. の )
|
区分部分別 |
A 部分別構成割比率 ( )内はホール式の建物 |
B 時価単価 (円) |
C 3.3m 2 当たり損害額 (円) |
D 焼損 |
E 損害額 (円) |
|
|
屋根 |
0.10(0.13) |
|
|
|
|
|
|
小屋組 |
0.11(0.14) |
|
|
|
|
|
|
基礎 |
0.06(0.09) |
|
|
|
|
|
|
柱 |
0.09(0.12) |
|
|
|
|
|
|
外壁 |
0.08(0.09) |
|
|
|
|
|
|
内壁 |
0.10(0.08) |
|
|
|
|
|
|
天井 |
0.04(0.04) |
|
|
|
|
|
|
床 |
0.09(0.05) |
|
|
|
|
|
|
造作 |
0.06(0.07) |
|
|
|
|
|
|
建具 |
0.10(0.07) |
|
|
|
|
|
|
その他工事 |
0.04(0.04) |
|
|
|
|
|
|
建築設備 |
0.13(0.08) |
|
|
|
|
|
|
計 |
式 A×B＝C C×D＝E |
|
||||
|
≒ 千円 |
||||||
|
調査年月日及び調査員氏名 |
年 月 日 階級・氏名 印 |
|||||
(No. )
損害査定書4(耐火建物)
|
対象者氏名 |
|
所在地 |
|
||||
|
構造・階層延べ面積 |
造 階建 延べ m 2 |
用途 |
|
建築年月日 |
|
||
|
建築時価額 |
万円 |
建築時単価 |
千円 |
経過年数 |
年 |
残存率 |
|
|
建築時建築費指数 |
|
り災時建築費指数 |
|
焼損面積 |
m 2 |
焼損表面積 |
m 2 |
計算1
1式
2式
9式
(再建築費単価)×(残存率)≒(時価単価)
( )×( )≒( )
4式
計算2 焼損表面積の場合 (No. の )
昭和44年11月26日 消防総第429号「耐火建物の損害算出基準について」の通達により部分別算定。
|
部分別 |
A |
焼損表面積 |
B単価 |
C価格 |
部分別 |
A |
焼損表面積 |
B単価 |
C価格 |
|
天井の部 |
|
|
|
シャッターの部 |
|
|
|
||
|
壁体の部 |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
床の部 |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
ガラスの部 |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
計(部分別損害査定の合計)A×B=C |
|
||||||||
10式
( )×( )≒( )
2式
( )×( )≒( )
9式
(再建築費価格)×(残存率)≒(建物損害額)
( )×( )≒( )
|
調査年月日及び調査員氏名 |
年 月 日 階級・氏名 印 |
焼死者調査書
|
|
火災番号 |
― |
|||||||||||||||||||||||||
|
火元 |
出火場所 |
(電話) |
|||||||||||||||||||||||||
|
事業所名 |
|
業態 |
|
|
|
|
用途 |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
氏名 |
|
職業 |
|
火元区分 |
1 所有 2 占有 3 管理 |
||||||||||||||||||||||
|
生年月日 |
歳 |
||||||||||||||||||||||||||
|
表記の火災に伴う焼死者及び発生状況は、次のとおりです。 年 月 日 印西地区消防組合 消防署 階級・氏名 印 |
|||||||||||||||||||||||||||
|
火災概要 |
|||||||||||||||||||||||||||
|
焼損概要 |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
出火の経過 |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
死傷者の発生した経過 |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
死者氏名 |
|
性別 |
男・女 |
||||||||||||||||||||||||
|
生年月日 |
( )歳 |
職業 |
|
||||||||||||||||||||||||
|
火災種別 |
1 建物 2 林野 3 車両 4 船舶 5 航空機 6 その他 |
||||||||||||||||||||||||||
|
出火日時 |
年 月 日 時 分頃( 曜日) |
||||||||||||||||||||||||||
|
覚知日時 |
年 月 日 時 分 |
最寄消防機関からの距離 |
×100m |
||||||||||||||||||||||||
|
鎮火日時 |
年 月 日 時 分 |
||||||||||||||||||||||||||
|
出火原因 |
|||||||||||||||||||||||||||
|
発火源 |
|
|
|
|
経過 |
|
|
着火物 |
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
その2
|
死者の発生した建物等の状況 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
出火者 |
1 本人 2 他人 3 不明 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
火元・類焼 |
1 火元 2 類焼 3 建物外 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
死者発生建物のり災前状況 |
業態 |
|
|
|
|
用途 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
構造 |
1 木造 4 準耐火(非木造) 2 防火構造 5 耐火 3 準耐火(木造) 6 その他 |
建物階数 |
|
|
|
建築面積 |
m 2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
延べ面積 |
m 2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
焼損程度 |
1 全焼 2 半焼 3 部分焼 |
焼損面積 |
m 2 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
防火管理者区分 |
|
消防計画区分 |
|
避難誘導区分 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
共同防火管理区分 |
|
防炎処理区分 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
消防設備設置及び作動状況区分 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
消火器具 |
|
屋内消火栓設備 |
|
スプリンクラー設備 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
水噴霧消火設備等 |
|
屋外消火栓設備 |
|
動力消防ポンプ設備 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
自動火災報知設備 |
|
漏電火災警報器 |
|
非常警報設備 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
避難器具 |
|
誘導灯 |
|
消防用水 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
連結送水管 |
|
排煙設備 |
|
連結散水設備 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
非常コンセント設備 |
|
無線通信補助 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
死者の発生した経過等の状況 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
年齢 |
|
性別 |
|
職業 |
|
作業中の死亡 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
火気取扱中 |
|
死因 |
|
起床 |
|
飲酒 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
傷病 |
|
寝たきり |
|
身体不自由者 |
|
発生経過 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
火元建物等 |
出火時死者のいた場所 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
出火階数 |
出火場所 |
屋内外の別 |
建物内 |
箇所室等 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
地上 |
地下 |
階数 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
地上 |
地下 |
同別 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
死者の発生した場所 |
出火時死者のいた建物等と同一の建物等にいた者の数 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
建物内 |
箇所室等 |
建物内 |
自宅一人 |
施錠 |
車両 船舶 航空機 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
階数 |
同棟又は同住宅 |
同室等 |
死者一人 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
地上 |
地下 |
同別 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
同一建物内での死傷者数 |
出火時死者と一緒にいた者の年齢層 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
死者 |
負傷者 |
0～5 |
5～10 |
11～20 |
21～30 |
31～40 |
41～50 |
51～60 |
61～ |
合計 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
男 |
女 |
合計 |
男 |
女 |
合計 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
第 号 年 月 日 様 印西地区消防組合 消防署長 印 火災調査事項照会書 火災調査のため必要としますので、下記事項について消防法第32条第2項の規定により照会します。 記 |
|
第 号 年 月 日 住所 氏名 印西地区消防組合 消防署長 印
資料提出命令書 年 月 日 時 分頃 市 で発生した火災に関して、調査のため必要があるので消防法 の規定により下記資料の提出を命ずる。 記
|
|
教示 1 この命令に不服のある場合は、命令があったことを知った日の翌日から起算して 以内に へ審査請求することができます。 2 この命令については、命令があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に印西地区消防組合を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。 3 この処分について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する決裁があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、印西地区消防組合を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。 4 理由なく資料の提出を拒み、又は虚偽の資料を提出した場合は、消防法第44条によって処罰されます。 |
|
年 月 日 消防署長 様 住所 氏名 印 資料提出書 下記物件を火災調査資料として提出します。
|
||
|
なお、用済みのうえは |
返還・処分 |
してください。 |
|
記 |
||
|
資料保管台帳 |
|||
|
出火日時 |
|
||
|
出火場所 |
|
名称 |
|
|
火元責任者 |
歳 職業 |
||
|
物件名 |
|
数量 |
|
|
保管日時 |
年 月 日 時 分 頃 |
||
|
保管理由 |
|
||
|
所有者住所 |
|
氏名 |
|
|
連絡先 |
|
電話 |
|
|
返還の要否 |
|
受領者 |
|
|
返還・処分年月日 |
|
取扱者 |
|
|
備考 |
|
||
|
保管票 |
|
|
保管整理番号 |
|
|
提出命令書・提出書の番号 |
|
|
品名数量 |
|
|
提出者の住所職業・氏名 |
|
|
取扱者の所属階級・氏名 |
印 |
|
保管年月日 |
|
|
第 号 年 月 日 住所 氏名
印西地区消防組合 消防署長 印
資料返還書 年 月 日 時 分頃 市 で発生した火災につき、火災調査資料として提出していただいた下記資料の調査が終了しましたので返還します。 記 1 品名・数量 2 返還年月日 3 受領者 住所 職業・氏名 印 |
|
第 号 年 月 日 住所 氏名 印西地区消防組合 消防署長 印
鑑定依頼書
火災調査のため必要がありますので、下記事項の鑑定を依頼します。
記 |
|
年 月 日 火災調査書 印西地区消防組合 消防署 |
||||||||||||||||||||||||||
|
火災番号 |
― |
階級・氏名 印 |
||||||||||||||||||||||||
|
出火日時 |
|
覚知 |
入電 |
日 時 分 |
||||||||||||||||||||||
|
火災種別 |
1 建物 2 林野 3 車両 4 船舶 5 航空機 6 その他 |
指令 |
日 時 分 |
|||||||||||||||||||||||
|
放水(署) |
日 時 分 |
|||||||||||||||||||||||||
|
覚知方法 |
1 119(固定NTT以外) 2 119(固定NTT) 3 119(携帯) 4 加入電話(固定) 5 加入電話(携帯) 6 警察電話 7 駆け付け 8 事後聞知 9 その他( ) |
放水(団) |
日 時 分 |
|||||||||||||||||||||||
|
鎮圧 |
日 時 分 |
|||||||||||||||||||||||||
|
鎮火 |
日 時 分 |
|||||||||||||||||||||||||
|
火元 |
出火場所 |
|
||||||||||||||||||||||||
|
事業所名 |
|
業態 |
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用途 |
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氏名 |
年 月 日( 歳) |
職業 |
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火元区分 |
1 占有 2 管理 3 所有 |
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住所 |
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焼損程度 |
1 全焼 2 半焼 3 部分焼 4 ぼや |
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建物名称 |
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構造 |
1木造 2防火 3準耐(木) 4準耐(非木) 5耐火 6その他 |
階数 |
地上 階 |
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地下 階 |
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面積 |
建 |
m 2 |
出火階数 |
地上 階 |
令別表1区分 |
用途地域 |
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地下 階 |
防火地域 |
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延 |
m 2 |
焼損床面積 |
m 2 |
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特別防災区域 |
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焼損表面積 |
m 2 |
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活動 |
初期消火用具 |
出動延べ人員 |
署 人 |
直近署所からの距離 |
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放水したポンプ台数 |
署 |
台 |
主として使用した水利 |
署 |
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団 人 |
Km |
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団 |
台 |
団 |
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気象 |
天候 |
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気温 |
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湿度 |
相対 |
％ |
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風向 |
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積雪 |
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実効 |
％ |
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風速 |
m／s |
火災警報 |
1有 2無 |
気象注意報 |
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原因 |
発火源 |
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経過 |
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着火物 |
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出火箇所 |
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(原因の概要)
(発見・通報・初期消火状況) |
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損害 |
焼損棟数 |
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り災世帯 |
り災人員 |
損害額(千円) |
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全焼 |
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全損 |
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建物 |
建物 |
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半焼 |
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半損 |
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収容物 |
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部分焼 |
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小損 |
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林野 |
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ぼや |
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計 |
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車両船舶等 |
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計 |
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その他 |
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死者(人) |
傷者と程度 |
計 |
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職員 |
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焼損床面積 |
m 2 |
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団員 |
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焼損表面積 |
m 2 |
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応急消火義務者 |
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焼損物件 |
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消防協力者 |
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その他 |
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計 |
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摘要 |
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区分 |
火元 |
類焼(1) |
類焼(2) |
類焼(3) |
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り災場所 |
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責任者 |
所有者 |
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管理者 |
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占有者 |
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構造・階数 |
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用途 |
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建築面積 |
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延べ面積 |
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建物焼損程度 |
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全・半・部・ぼや |
全・半・部・ぼや |
全・半・部・ぼや |
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焼損床 |
階 |
m 2 |
m 2 |
m 2 |
m 2 |
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階 |
m 2 |
m 2 |
m 2 |
m 2 |
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(表) |
階 |
m 2 |
m 2 |
m 2 |
m 2 |
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面積 |
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計 |
m 2 |
m 2 |
m 2 |
m 2 |
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世帯り災程度 |
全・半・小 |
全・半・小 |
全・半・小 |
全・半・小 |
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り世帯人員 |
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損害額 |
建林車船航そ |
焼き損害 |
千円 |
千円 |
千円 |
千円 |
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消火損害 |
千円 |
千円 |
千円 |
千円 |
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爆発損害 |
千円 |
千円 |
千円 |
千円 |
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小計 |
千円 |
千円 |
千円 |
千円 |
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積載・収容物 |
焼き損害 |
千円 |
千円 |
千円 |
千円 |
|
|
消火損害 |
千円 |
千円 |
千円 |
千円 |
||
|
爆発損害 |
千円 |
千円 |
千円 |
千円 |
||
|
小計 |
千円 |
千円 |
千円 |
千円 |
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合計 |
千円 |
千円 |
千円 |
千円 |
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消防署長
階級・氏名 印
火災原因(損害)調査報告書
年 月 日 時 分頃、 市 において発生した火災(火災番号 ― 号)の原因及び損害等の調査結果は、次のとおり報告いたします。
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調査関係書類目録 |
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番号 |
書類の名称 |
作成者・階級氏名 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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9 |
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10 |
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11 |
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12 |
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13 |
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14 |
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15 |
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16 |
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17 |
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年 月 日
印西地区消防組合消防長
印西地区消防組合
消防署長 印
火災原因損害報告書
火災調査規程第53条の規定により報告します。
年 月 日
印西地区消防組合消防長
印西地区消防組合
消防署長 印
火災調査書類変更報告書
1 対象火災
2 対象書類
3 変更の理由
≒(再建築費単価)
≒( )
≒(3.3当たり評点数)
≒( )
≒(損害見積額)
≒( )千円
≒( )
≒(損害見積額)
≒( )千円
≒( )
≒(損害見積額)
≒( )千円
≒(再建築費単価)
≒( )
≒(3.3当たり評点数)
≒( )
≒(損害見積額)
≒( )千円
≒(再建築費単価)
≒(3.3当たり評点数)