○印西地区消防組合危険物の規制に関する規則
平成21年9月7日
規則第4号
(趣旨)
第1条　この規則は、消防法(昭和23年法律第186号。以下「法」という。)第3章、危険物の規制に関する政令(昭和34年政令第306号。以下「政令」という。)及び危険物の規制に関する規則(昭和34年総理府令第55号。以下「省令」という。)の施行その他危険物の規制に関する手続きについて必要な事項を定めるものとする。
(申請書等の提出部数)
第2条　法、政令、省令又はこの規則の規定により管理者又は消防長に提出する申請書、届出書又は提出書の提出部数は、省令に特に定めのあるものを除くほか、2部とする。
(仮貯蔵又は仮取扱いの申請等)
第3条　法第10条第1項ただし書の規定により危険物を仮に貯蔵し、又は取り扱うことについて承認を受けようとする者は、当該行為の7日前までに省令第1条の6の規定による当該申請書に当該場所の案内図、配置図及び構造図を添えて消防長に提出しなければならない。
2　消防長は、前項の申請を承認したときは、危険物仮貯蔵・仮取扱承認証(別記第2号様式)に当該申請書の1部を添付して申請者に交付するものとする。
3　申請者は、前項の規定による承認を受け、仮貯蔵又は仮取扱いを開始する場合においては、当該仮貯蔵又は仮取扱いをする場所の見やすい箇所に仮貯蔵又は仮取扱いの承認を受けている旨の掲示板(別記第3号様式)を掲げなければならない。
(製造所等の設置又は変更の許可)
第4条　管理者は、法第11条第1項の規定による製造所、貯蔵所又は取扱所(以下「製造所等」という。)の設置又は位置、構造若しくは設備の変更の許可申請があった場合において、同条第2項の規定により許可をしたときは、危険物製造所等設置・変更許可証(別記第4号様式。以下「許可証」という。)に当該申請書の1部を添付して申請者に交付するものとする。
(不許可等の通知)
第5条　管理者は、前条の申請が、法第10条第4項の規定による政令で定める技術上の基準(以下「技術上の基準」という。)に適合しないと認めたときは、危険物製造所等設置・変更不許可通知書(別記第5号様式)に当該申請書の1部を添付して申請者に通知するものとする。
2　管理者は、法第11条第5項の規定による完成検査を行った結果、技術上の基準に適合しないと認めたとき又は許可内容と異なると認めたときは、完成検査不適合通知書(別記第6号様式)に当該申請書の1部を添付して申請者に通知するものとする。
3　管理者は、法第11条の2第1項の規定による完成検査前検査を行った結果、技術上の基準に適合しないと認めたとき又は許可内容と異なると認めたときは、完成検査前検査不適合通知書(別記第7号様式)に当該申請書の1部を添付して申請者に通知するものとする。
(仮使用の承認)
第6条　法第11条第5項ただし書の規定により製造所等の位置、構造又は設備を変更する場合において、当該製造所等のうち、当該変更の工事に係る部分以外の部分の全部又は一部を仮に使用しようとする者は、申請書に工事計画書(別記第8号様式)及び仮に使用する部分の図面を添えて管理者に提出しなければならない。
2　管理者は、前項の申請を承認したときは、危険物製造所等仮使用承認証(別記第9号様式)に当該申請書の1部を添付して申請者に交付するものとする。
3　管理者は、第1項の申請を承認しないときは、危険物製造所等仮使用不承認通知書(別記第10号様式)に当該申請書の1部を添付して申請者に通知するものとする。
4　管理者は、第1項の仮使用の承認を取り消したときは、危険物製造所等仮使用承認取消通知書(別記第11号様式)により申請者に通知するものとする。
5　申請者は、第1項の規定による承認を受け、仮使用を開始する場合には、当該仮使用をする場所の見やすい箇所に仮使用の承認を受けている旨の掲示板(別記第12号様式)を掲げなければならない。
(特例適用)
第7条　法第10条第4項に規定する技術上の基準について、政令第23条の規定により基準の特例の適用を受けようとする者は、危険物製造所等特例適用内容書(別記第13号様式)を製造所等の設置又は変更の許可申請書に添えて、管理者に申請しなければならない。
2　管理者は、前項の危険物製造所等特例適用内容書の提出を受けた場合において、その内容を審査し、基準の特例を適用しても支障がないと認めるときは、法第11条第2項の許可を与えるものとする。
(譲渡又は引渡の届出)
第8条　法第11条第6項後段の規定により製造所等の譲渡又は引渡の届出をしようとする者は、当該届出書に譲渡又は引渡を受けた旨を証明する書類を添付するとともに、次の各号に掲げる書類を提示しなければならない。
(1)　譲渡又は引渡の対象となる製造所等の許可証
(2)　前号の許可証に係る申請書
(3)　第1号の許可証に係る省令第6条第2項の規定による完成検査済証
(4)　第1号の許可証に係る省令第6条の4第2項の規定によるタンク検査済証
2　管理者は、前項の届出書を受理したときは、当該届出書の1部を届出者に交付するものとする。
(品名、数量又は指定数量の倍数の変更届出)
第9条　法第11条の4第1項の規定により製造所等で貯蔵し、又は取り扱う危険物の品名、数量又は指定数量の倍数の変更をしようとする者は、当該変更に係る届出に際し、次の各号に掲げる書類を提示しなければならない。
(1)　貯蔵し、又は取り扱う危険物の品名、数量又は指定数量の倍数の変更をする製造所等の許可証
(2)　前号の許可証に係る申請書
(3)　第1号の許可証に係る省令第6条第2項の規定による完成検査済証
(4)　第1号の許可証に係る省令第6条の4第2項の規定によるタンク検査済証
2　管理者は、前項の届出書を受理したときは、当該届出書の1部を届出者に交付するものとする。
(用途廃止の届出)
第10条　法第12条の6の規定により製造所等の用途廃止の届出をしようとする者は、当該届出に際し、次の各号に掲げる書類を添付しなければならない。
(1)　用途の廃止をする製造所等の許可証
(2)　前号の許可証に係る申請書
(3)　第1号の許可証に係る省令第6条第2項の規定による完成検査済証
(4)　第1号の許可証に係る省令第6条の4第2項の規定によるタンク検査済証
(5)　その他関係書類
2　管理者は、前項の届出書を受理したときは、当該届出書の1部を届出者に交付するものとする。
(危険物保安監督者の選任又は解任の届出)
第11条　法第13条第2項の規定により危険物保安監督者の選任又は解任の届出をしようとする者は、省令第48条の3の規定による当該届出書並びに同条の規定による実務経験証明書及び危険物取扱者免状の写しを添付しなければならない。
2　管理者は、前項の届出書を受理したときは、当該届出書の1部を届出者に交付するものとする。
(予防規程の認可等)
第12条　法第14条の2第1項の規定により予防規程の認可を受けようとする者は、申請書に当該認可を受けようとする予防規程を添えて管理者に提出しなければならない。
2　管理者は、前項の申請を認可したときは、予防規程認可証(別記第15号様式)に当該認可に係る申請書の1部を添付して申請者に交付するものとする。
3　管理者は、第1項の申請を認可しないときは、予防規程不認可通知書(別記第16号様式)により申請者に通知するものとする。
(収去証の交付)
第13条　法第16条の5第1項の規定により危険物又は危険物であることの疑いのある物を収去したときは、当該収去をした消防職員は、収去証(別記第17号様式)を交付するものとする。
(資料の提出)
第14条　製造所等の設置又はその位置、構造若しくは設備の変更について法第11条第1項の規定による許可を受けた者は、次の各号の一に該当する場合は、資料提出書(別記第18号様式)を管理者に提出しなければならない。
(1)　法第11条第1項後段の規定による変更の許可の手続きを要しない製造所等の軽微な変更をしようとするとき。
(2)　予防規程に規定する事項のうち危険物の品名、数量若しくは指定数量の倍数又は関係者の氏名等を変更しようとするとき。
(3)　製造所等の所有者、管理者又は占有者の住所、氏名又は名称に変更があったとき。
2　管理者は、前項の資料提出書を受理した場合には、当該資料提出書の1部を提出者に交付するものとする。
(許可証等の再交付の申請)
第15条　第4条に規定する許可証又は省令第6条の4第2項に規定するタンク検査済証(以下「許可証等」という。)の交付を受けている者が、当該許可証等を亡失し、滅失し、汚損し、又は破損したときは、許可証等再交付申請書(別記第19号様式)により管理者にその再交付を申請することができる。
2　許可証等を汚損し、又は破損したことにより前項の申請をする場合は、申請書に当該許可証等を添えて提出しなければならない。
3　管理者は、第1項の申請が正当な理由と認めるときは、許可証等を申請者に再交付するものとする。
4　第1項の許可証等を亡失してその再交付を受けた者は、亡失した許可証等を発見した場合は、これを10日以内に管理者に提出しなければならない。
(完成検査済証の再交付)
第16条　政令第8条第4項の規定により製造所等の完成検査済証の再交付を申請しようとする者は、申請の際に当該製造所等の許可書類を提示しなければならない。ただし、亡失又は滅失したことにより提示できない場合はこの限りでない。
2　管理者は、完成検査済証の再交付をするときは、完成検査済証に再交付の年月日、番号及びその旨を記載し、当該申請書の1部を添付して申請者に交付するものとする。
(製造所等の休止又は再開の届出)
第17条　製造所等の使用を30日以上休止し、又は休止した製造所等の使用を再開しようとする者は、休止又は再開しようとする日の7日前までに危険物製造所等使用休止・再開届出書(別記第20号様式。以下「休止等届出書」という。)により管理者に提出しなければならない。
2　休止等届出書を提出した者は、前項の製造所等の使用の休止期間が1年を超えるときは、休止した日から起算して1年毎に、それぞれ1年を経過する日の7日前までに休止等届出書を提出しなければならない。
3　管理者は、前2項の届出書を受理したときは、当該届出書の1部を届出者に交付するものとする。
(製造所等の設置又は変更の取下げ届出)
第18条　製造所等の設置又は変更を申請した場合において、事情の変更により当該設置又は変更の計画を取り下げようとするときは、危険物製造所等設置・変更許可申請取下届出書(別記第21号様式)により管理者に提出しなければならない。この場合において、当該取り下げようとする申請が既に許可を受けているものであるときは当該許可証を添えて、提出しなければならない。
2　管理者は、前項の届出書を受理したときは、当該届出書の1部を届出者に交付するものとする。
(製造所等の災害発生届出)
第19条　製造所等の所有者、管理者又は占有者は、当該製造所等において火災、危険物の流出、爆発その他これらに類する事故が発生したときは、速やかに危険物製造所等災害発生届出書(別記第22号様式)により管理者に提出しなければならない。
(在庫管理に関する計画の届出)
第20条　危険物の規制に関する規則の一部を改正する省令(平成15年総務省令第143号)附則第3項第2号の規定により在庫管理等に関する計画の届出をしようとする者は、地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書(別記第23号様式)により管理者に提出しなければならない。
(委任)
第21条　この規則の施行について必要な事項は、別に定める。
附　則
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成28年規則第8号)
この規則は、平成28年4月1日から施行する。
附　則(令和元年規則第2号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(令和元年規則第4号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(令和3年規則第4号)
この規則は、令和4年1月1日から施行する。

第1号様式　削除

第2号様式(第3条)

第　　　　号　

　

　

　

　

危険物仮貯蔵・仮取扱承認証

　

　

　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　

　

　

　

　

　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった危険物仮貯蔵・仮取扱いについては、消防法第10条第1項ただし書の規定により承認する。

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　　　年　　月　　日

　

　

　

　

印西地区消防組合　　　　　　　　　

消防長　　　　　　　　　　印　　　

第3号様式(第3条)

危険物仮貯蔵・仮取扱場所

　

30cm以上

類別・品名・最大数量

　

期間

年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　

注意事項

　

現場管理責任者

　

承認年月日・番号

承認行政庁名

　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号

印西地区消防組合

　

60cm以上

　

第4号様式(第4条)

第　　　　号　

　

　

危険物製造所等設置・変更許可証

　

　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　

　

　

　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった危険物　　　　　の設置・変更については、消防法第11条の規定により下記のとおり許可する。

　　　　　年　　月　　日

印西地区消防組合　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　　　　

　

記

1　区分

　

　

2　設置場所又は常置場所

　

　

3　危険物の類、品名及び最大数量

第5号様式(第5条)

第　　　　号　

　

　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　

　

　

　

危険物製造所等設置・変更不許可通知書

　

　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった危険物　　　　　　の　　　　許可については、下記のとおり消防法第10条第4項の規定に基づき政令で定める基準に適合していないので許可しない。

　

　

　　　　　年　　月　　日

印西地区消防組合　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　　　　

　

記

不適合事項

　教示

1　この処分に不服のある場合は、この処分のあったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に印西地区消防組合管理者に対し、審査請求をすることができます。

2　この処分については、処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に印西地区消防組合を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。

3　この処分について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、印西地区消防組合を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。

第6号様式(第5条)

第　　　　号　

　

　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　

　

　

　

完成検査不適合通知書

　

　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった危険物　　　　　　の完成検査を行った結果、下記の理由により完成検査済証を交付しない。

　

　

　　　　　年　　月　　日

印西地区消防組合　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　　　　

　

記

不適合理由

　教示

1　この処分に不服のある場合は、この処分のあったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に印西地区消防組合管理者に対し、審査請求をすることができます。

2　この処分については、処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に印西地区消防組合を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。

3　この処分について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、印西地区消防組合を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。

第7号様式(第5条)

第　　　　号　

　

　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　

　

　

　

完成検査前検査不適合通知書

　

　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあったタンクの　　　　検査を行った結果、下記の理由によりタンク検査済証を交付しない。

　

　

　　　　　年　　月　　日

印西地区消防組合　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　　　　

　

記

不適合理由

　教示

1　この処分に不服のある場合は、この処分のあったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に印西地区消防組合管理者に対し、審査請求をすることができます。

2　この処分については、処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に印西地区消防組合を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。

3　この処分について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、印西地区消防組合を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。

第8号様式(第6条)

工事計画書

工事施工現場の所在地・名称

　

工事施工業者

　

現場責任者

　

連絡方法

　

工事期間

年　　　　　月　　　　　日から

年　　　　　月　　　　　日まで

工事の内容・方法

　

火気使用器具

　

火気及び火花の発生のおそれのあるもの

　

仮設設備の位置・構造

　

火災発生時の措置

　

工事用消火設備

　

掲示板等

　

工事期間中の安全対策

　

その他

　

備考　工事期間が長期間となる場合は、工事の工程表を添付すること。

第9号様式(第6条)

第　　　　号　

　

　

危険物製造所等仮使用承認証

　

　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　

　

　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった危険物　　　　　　　　　の仮使用については、消防法第11条第5項の規定により下記のとおり承認する。

　

　　　　　年　　月　　日

印西地区消防組合　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　　　　

　

記

1　区分

　

2　設置場所

　

3　変更許可年月日及び番号

　

4　仮使用承認部分

第10号様式(第6条)

第　　　　号　

　

　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　

　

　

　

危険物製造所等仮使用不承認通知書

　

　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった危険物　　　　　　の仮使用については、下記の理由により承認しない。

　

　

　　　　　年　　月　　日

印西地区消防組合　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　　　　

　

記

不承認理由

　教示

1　この処分に不服のある場合は、この処分のあったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に印西地区消防組合管理者に対し、審査請求をすることができます。

2　この処分については、処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に印西地区消防組合を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。

3　この処分について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、印西地区消防組合を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。

第11号様式(第6条)

第　　　　号　

　

　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　

　

　

　

危険物製造所等仮使用承認取消通知書

　

　

　　　　　年　　月　　日付第　　　　号による危険物製造所等仮使用承認については、下記の理由によりこれを取り消す。

　

　

　　　　　年　　月　　日

印西地区消防組合　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　　　　

　

記

取消理由

　教示

1　この処分に不服のある場合は、この処分のあったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に印西地区消防組合管理者に対し、審査請求をすることができます。

2　この処分については、処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に印西地区消防組合を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。

3　この処分について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、印西地区消防組合を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。

第12号様式(第6条)

消防法による仮使用承認済

　

25cm以上

製造所等の別

　

承認年月日・番号

　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号

承認行政庁名

印西地区消防組合

　

35cm以上

　

第13号様式(第7条)

危険物製造所等特例適用内容書

特例の適用事項

　

特例の適用を受けようとする理由

　

特例を受けるために講じる措置等

　

※備考

　

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。

　　　2　この様式は、申請書に添付すること。

　　　3　※印の欄は、記入しないこと。

第14号様式　削除

第15号様式(第12条)

第　　　　号　

　

　

予防規程認可証

　

　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　

　

　

　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下記対象物の予防規程の　　　　　については、消防法第14条の2第1項の規定により認可する。

　

　

　　　　　年　　月　　日

　

　

印西地区消防組合　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　　　　

　

　

記

1　区分

　

　

2　設置場所

　

　

3　設置許可年月日及び番号

第16号様式(第12条)

第　　　　号　

　

　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　

　

予防規程不認可通知書

　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下記対象物の予防規程については、消防法第14条の2第2項の規定により認可しない。

　　　　　年　　月　　日

印西地区消防組合　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　　　　

　

記

1　区分

　

2　設置場所

　

3　許可年月日及び番号

　

4　不認可理由

　教示

1　この処分に不服のある場合は、この処分のあったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に印西地区消防組合管理者に対し、審査請求をすることができます。

2　この処分については、処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に印西地区消防組合を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。

3　この処分について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、印西地区消防組合を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます。

第17号様式(第13条)

第　　　　　号　

　

収去証

　

　

　

　

住所又は事業所の所在地

　

　

　

　

氏名又は名称

　

　

　

　

収去場所

　

　

　

　

品名及び数量

　

　

　

　

　消防法第16条の5第1項の規定により収去する。

　

　

　

　　　　　年　　　月　　　日

　

職・氏名　　　　　　　　　　印　　　

第18号様式(第14条)

(その1)

資料提出書

年　　月　　日　

　印西地区消防組合管理者　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　電話　　　　　 　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　 　

設置者

住所

電話　　　　　　　　　　

氏名

　

運営者

住所

電話　　　　　　　　　　

氏名

　

設置場所

　

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

危険物の類・品名最大数量

　

指定数量の倍数

倍

設置許可年月日及び許可番号

年　　　月　　　日　　第　　　　　　号　　

変更の概要

　

竣工予定期日

年　　　　　月　　　　　日

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。

　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。

　　　3　※印欄は、記入しないこと。

(その2)

資料提出書

年　　月　　日　

　印西地区消防組合管理者　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　電話　　　　　 　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　 　

設置者

住所

電話　　　　　　　　　　

氏名

　

設置場所

　

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

設置許可年月日及び許可番号

年　　　月　　　日　　第　　　　　　号　　

完成検査年月日及び完成検査番号

年　　　月　　　日　　第　　　　　　号　　

変更事項

変更の内容

1　製造所等の設置者　　□住所　　□氏名　　□名称

2　製造所等の管理者　　□住所　　□氏名　　□名称

3　製造所等の占有者　　□住所　　□氏名　　□名称

変更前

　

変更後

　

変更の理由

　

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。

　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。

　　　3　※印欄は、記入しないこと。

第19号様式(第15条)

許可証等再交付申請書

年　　月　　日　

　印西地区消防組合管理者　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　電話　　　　　 　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　 　

設置者

住所

電話　　　　　　　　　　

氏名

　

設置場所

　

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

設置又は変更許可年月日

年　　月　　日

設置又は変更許可番号

第　　　　　号

タンク検査年月日

年　　月　　日

タンク検査番号

第　　　　　号

再交付を申請する許可証等の別

□　設置許可証　　□　変更許可証　　□　タンク検査済証

再交付を申請する理由

　

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。

　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

　　　3　※印の欄は、記入しないこと。

第20号様式(第17条)

危険物製造所等使用休止・再開届出書

年　　月　　日　

　印西地区消防組合管理者　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　電話　　　　　 　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　 　

設置者

住所

電話　　　　　　　　　　

氏名

　

設置場所

　

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

危険物の類・品名最大数量

　

指定数量の倍数

倍

設置許可年月日及び許可番号

年　　　　月　　　　日　　　第　　　　　号

完成検査年月日及び完成検査番号

年　　　　月　　　　日　　　第　　　　　号

休止の期間

年　　　　月　　　　日から

年　　　　月　　　　日まで

休止の理由

　

残存危険物の処理及び火災予防上の措置

　

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。

　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

　　　3　※印の欄は、記入しないこと。

第21号様式(第18条)

危険物製造所等設置・変更許可申請取下届出書

年　　月　　日　

　印西地区消防組合管理者　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　電話　　　　　 　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　 　

設置者

住所

電話　　　　　　　　　　

氏名

　

設置場所

　

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

設置・変更許可年月日及び許可番号

年　　　　月　　　　日　　　第　　　　　号

取下理由

　

その他必要な事項

　

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。

　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

　　　3　※印の欄は、記入しないこと。

第22号様式(第19条)

危険物製造所等災害発生届出書

年　　月　　日　　

　印西地区消防組合管理者　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　電話　　　　　　 　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　 　　

設置者

住所

電話　　　　　　　　　　

氏名

　

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

設置許可年月日

年　　　月　　　日

許可番号

第　　　　　　号

完成検査年月日

年　　　月　　　日

検査番号

第　　　　　　号

危険物の類・品名最大数量

　

指定数量の倍数

倍

災害発生日時

年　　　月　　　日　　　　　　　　　時　　　分頃

事故発生概要

　

事故発生原因

　

緊急措置の状況

　

被害状況

　

損害見積額

万円

死傷者数及び程度

死者　　　人・負傷者(軽傷　　人・中等傷　　人・重傷　　人)

今後の対策

　

危険物保安監督者の選任の有無

有・無

職・氏名・年齢及び経験年数

　

危険物取扱者

立ち会い

有・無

職・氏名・年齢及び経験年数

　

取り扱い

有・無

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。

　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

　　　3　※印の欄は、記入しないこと。

第23号様式(第20条)

地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書

年　　月　　日　

　印西地区消防組合管理者　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　電話　　　　　 　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　 　

設置者

住所

電話　　　　　　　　　　

氏名

　

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

設置の許可年月日及び許可番号

年　　　　月　　　　日　　　第　　　　号

設置場所

　

在庫管理に従事する者の職務及び組織

　

在庫管理に従事する者に対する教育

　

在庫管理の方法

　

危険物の漏れが確認された場合に取るべき措置

　

その他必要な事項

　

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。

　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

　　　3　※印の欄は、記入しないこと。